Operationsverfahren
Eine Operation
sollte bei einseitigen hormonproduzierenden Adenomen (gutartige Tumore)
und den bösartigen Karzinomen immer angestrebt werden.
In bestimmten
Fällen ist eventuell auch eine beidseitige Entfernung der Nebennieren
nötig. Dies ist aber sehr sorgfältig abzuwägen, da anschließend vor allem
Cortisol lebenslang ersetzt werden muss.
Der zumeist
gutartige Tumor des Nebennierenmarks (Phäochromozytom) sollte wegen der
auf Dauer sehr schädlichen überhöhten Adrenalin- und
Noradrenalinspiegel immer operiert werden.
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Es gibt
verschiedene Möglichkeiten, die Nebennieren zu operieren. Bei den
sogenannten konventionellen Zugängen wird das Gebiet um die Nebennieren
über einen längeren Schnitt erreicht.
Bei den sogenannten minimal-invasiven Zugängen wird ein spezielle Optik
(Laparoskop), an der eine Kamera montiert ist, durch einen kleinen
Hautschnitt eingeführt, so dass die Operation über weitere kleine
Schnitte unter Kontrolle über einen Fernsehmonitor erfolgen kann (wie zum
Beispiel bei den heute üblichen Galleoperationen).
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Im Bild links das kosmetische Ergebnis nach konventioneller Entfernung der linken Nebenniere. |
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Im Bild links das kosmetische Ergebnis nach laparoskopischer Entfernung beider Nebennieren. |
Da die
Nebennieren zentral im Körper liegen, sind sie aus verschiedenen
Richtungen gut zu erreichen. Bei beiden Arten des Zugangs wird daher zusätzlich
danach unterschieden, von welcher Körperseite aus operiert wird.
Die Wahl des
Operationsverfahrens und des Schnittes hängt sowohl von der Konstitution
des Patienten als auch von der Erfahrung des Chirurgen ab. Zusätzlich
werden Tumoreigenschaften wie Größe, hormonelle Aktivität, Lokalisation
und ähnliches berücksichtigt.
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1)
Ventraler Zugang (= vom Bauch aus)
Dies ist der
traditionelle Zugang zu den Nebennieren. Dabei wird meistens knapp
unterhalb des Rippenbogens die Haut des Bauches eröffnet.
Bei diesem Zugang wird die rechte Nebenniere von der Leber verdeckt. Die
linke Nebenniere wird von Magen, Milz und Bauchspeicheldrüse bedeckt.
Vorteile:
Beim ventralen Zugang ist sind beide Nebennieren mit einem Bauchschnitt
erreichbar. Außerdem können Nebennierentumoren nahezu jeder Größe
entfernt werden.
Nachteile:
Die Bauchorgane sind bei dieser Operation etwas gefährdet, da sie für
das Erreichen der Nebennieren beiseite gehalten werden müssen. Zusätzlich
führt dieser Zugang in der frühen Phase nach der Operation zu einer vorübergehenden
Darmlähmung.
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2)
Thorakoabdomineller Zugang (= Brust-Bauch-Zugang)
Hierbei wird
vorne und seitlich zwischen 9. und 10. Rippe eingeschnitten. Dabei muss
auch das Zwerchfell zum Teil eingeschnitten werden.
Vorteile:
Es ergibt sich eine exzellente Übersicht über die Nebennierenregion.
Dieser Zugang eignet sich daher besonders für die Entfernung großer
Tumoren, insbesondere für die operative Behandlung von
Nebennierenkarzinomen.
Nachteile:
Es müssen sowohl der Brust- als auch der Bauchraum eröffnet werden. Dies
erhöht die Wahrscheinlichkeit der möglichen Komplikationen. Für die
Entfernung kleinerer Tumoren sollte er daher nicht verwendet werden. Es
kann auf diese Weise nur eine Nebenniere erreicht werden.
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3)
Dorsaler Zugang (= vom Rücken aus)
Dabei wird ein
gebogener (hockeyschlägerförmiger) Hautschnitt gemacht, der etwa an der
10. Rippe beginnt und dann dem Verlauf der 12. Rippe folgt. Die 12. Rippe
wird entfernt.
Vorteile:
Dieser Zugang zu den Nebennieren ist für den Patienten trotz der
Enfernung der 12. Rippe der schonendste konventionelle Zugang. Dies liegt
hauptsächlich daran, dass es nach der Operartion zu keiner vorübergehenden
Darmlähmung kommt, so dass sich der Patient normal ernähren kann. Beide
Nebennieren lassen sich erreichen, ohne dass der Patient zwischenzeitlich
anders gelagert werden muss.
Nachteile:
Die Übersicht über das Operationsgebiet ist schlechter als bei den
anderen Verfahren. Zusätzlich kann das Rippenfell verletzt und damit der
Brustraum eröffnet werden. Manche Patienten haben längerfistige
Beschwerden, da der Nerv, der unter der 12. Rippe verläuft, irritiert
werden kann.
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4)
Lateraler Zugang (= von der Seite)
Der Schnitt
liegt im Bereich der Flanke und verläuft in Höhe der untersten Rippen.
Vorteile:
Dieser Zugang bietet eine bessere Übersicht als der dorsale Zugang.
Nachteile.
Für die Behandlung beidseitiger Nebennierenveränderungen ist dieser
Zugang nicht gut geeignet, da in diesem Fall eine zwischenzeitliche
Umlagerung des Patienten während der Operation erforderlich wäre.
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Neuere
Verfahren (ab Anfang der 90er Jahre) sind die sogenannten endoskopischen
Operationsverfahren. Sie gelten in Expertenkreisen zur Behandlung von
gutartigen Nebennierentumoren bis zu einer Größe von 5-8 cm als die
Operationsverfahren der Wahl.
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1)
Transperitonealer Zugang (= durch das Bauchfell) in Seitenlage
Diese Technik
ist das am häufigsten angewendete minimal-invasive Verfahren zum
Entfernen von Nebennieren.Dabei
werden 3 bis 4 kleine Schnitte in die Bauchhaut gemacht, durch die die
Operationsinstrumente und die Kamera eingeführt werden.
Vorteile:
Das Vorgehen während der Operation gestaltet sich relativ unkompliziert.
Es lässt sich eine gute Übersicht über die Organe erreichen.
Nachteile:
Eine Verletzung von Organen im Bauchraum ist theoretisch möglich.
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2)
Transperitonealer Zugang (= durch das Bauchfell) in Rückenlage
Der Patient
liegt hierbei auf dem Rücken. Es werden 4 bis 5 kleine Bauchschnitte benötigt.
Vorteile:
Diese Technik bietet gegenüber der seitlichen Lagerung wenige Vorteile
und wird daher kaum noch angewandt. Ein wesentlicher Vorteil gegenüber
der Seitenlage ist allerdings die Tatsache, dass beide Nebennieren ohne
Umlagerung des Patienten während einer Operation erreicht werden können.
Nachteile:
Durch die relativ komplizierte Vorgehensweise ergibt sich eine lange
Operationszeit. Zusätzlich besteht auch hier eine gewisse Gefahr der
Verletzung von Bauchorganen.
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3)
Retroperitonealer Zugang (= hinter dem Bauchfell) in Seitenlage
Es werden 3
kleine Bauchschnitte benötigt.
Vorteile:
Dies ist der direkteste Zugang zu den Nebennieren. Eine Verletzung von
Bauchorganen ist sehr unwahrscheinlich.
Nachteile:
Der für die Operation zur Verfügung stehende Raum ist recht begrenzt.
Die Entfernung von größeren Tumoren ist deshalb schwierig.
Rippenfellverletzungen sind möglich. Um beide Nebennieren zu operieren,
muss eine Umlagerung des Patienten erfolgen.
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4)
Retroperitonealer Zugang (= hinter dem Bauchfell) in Bauchlage
Es werden 3
kleine Bauchschnitte benötigt.
Vorteile:
Zusätzlich zu den oben beschriebenen Vorteilen der
retroperitoneoskopischen (siehe Punkt 3) Verfahren muss hier bei einer
Operation an beiden Nebennieren keine Umlagerung des Patienten erfolgen.
Nachteile:
Wie bei Seitenlage.
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