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Ausgewählte Erkrankungen: Conn-Syndrom

Der primäre Hyperaldosteronismus wurde im Jahre 1955 erstmals beschrieben und gehört mit einer Häufigkeit von ca. 1% zu den seltenen  Ursachen eines Bluthochdrucks.
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Pathophysiologie des Conn-Syndroms

Die führenden Symptome des primären Hyperaldosteronismus sind die Hypertonie und die Hypokaliämie. Beide sind Folge einer vermehrten autonomen adrenalen Sekretion von Aldosteron. Die Plasmareninaktivität (PRA) ist dabei typischerweise erniedrigt. Im Gegensatz dazu sind beim sekundärem Aldosteronismus (z.B. in Folge einer Lebercirrhose) sowohl das Aldosteron als auch die PRA erhöht.

Die vom Patienten bemerkten charakteristischen Symptome des primären Aldosteronismus (muskuläre Schwäche und Krämpfe, intermittierende Lähmungen, Polydipsie, Polyurie, Nykturie) sind Folge der Hypokaliämie bzw. der Hypertonie (z.B. Kopfschmerzen).

Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, Frauen erkranken etwas häufiger als Männer.
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Ursachen für das Conn-Syndrom

Am häufigsten ist das unilaterale Aldosteron-produzierende Nebennierenrindenadenom (APA) Auslöser des Conn-Syndroms (insgesamt ca. 60-80%), extrem selten liegt ein Aldosteron-produzierendes Nebennierenrindenkarzinom vor. In ca. 20-40% der Fälle ist eine bilaterale mikronoduläre Hyperplasie der Zona glomerulosa die Ursache. Selten finden sich eine primäre makronoduläre Hyperplasie oder ein Glukocortikoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus.

Kleiner hormonproduzierender Tumor der Nebenniere (Conn-Syndrom)
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Diagnostik

Werden bei einem Hypertoniker Plasmakaliumwerte unter 3,6 mmol/l bestimmt, so sind weitere diagnostische Schritte zum Ausschluss oder Nachweis eines primären Hyperaldosteronismus angezeigt. Es sollte jedoch auch daran gedacht werden, dass unter Umständen die zur Hypertoniebehandlung eingesetzten Diuretika die Hypokaliämie ausgelöst haben können. Auch bei weniger stark erniedrigtem Serumkalium sollte bei schwer einstellbaren Hypertonien differentialdiagnostisch auch an das Conn-Syndrom gedacht werden. Bei Patienten mit zufällig entdeckten Nebennierentumoren (Inzidentalom) wird in bis zu 7 % der Fälle ein primärer Hyperaldosteronismus nachgewiesen.

Der Nachweis des primären Hyperaldosteronismus erfolgt durch die Bestimmung der Aldosteronkonzentrationen im 24-h-Urin oder Plasma (erhöht) und einer erniedrigten PRA (erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient).

Die meisten Patienten werden bereits mit Antihypertensiva behandelt. Da diese selbst eine Hypokaliämie verursachen können bzw. die Renin-Aldosteron-Regulation beeinflussen, sollten die meisten antihypertensiven Medikamente (Diuretika, Spironolakton, ACE-Hemmer) vor Einleitung weiterer diagnostischer Maßnahmen abgesetzt werden. Der Blutdruck sollte in dieser Phase mit bestimmten Calziumantagonisten (Verapamil) sowie alphablockierenden Substanzen eingestellt werden.

Ist der primäre Hyperaldosteronismus nachgewiesen, muss zwischen einem unilateralen Adenom und der bilateralen Hyperplasie unterschieden werden, da sich die Behandlung der beiden Krankheitsbilder grundsätzlich unterscheidet (siehe unten). Als wichtigster funktioneller Test gilt hierbei der sogenannte Orthostase-Test. Beim APA bleibt nach morgendlicher 2-stündiger Orthostase die Aldosteronkonzentration im Plasma normalerweise konstant, während sie bei der IHA ansteigt. Die Treffsicherheit dieses Tests liegt allerdings nur bei ca. 85%.

Hilfreich ist auch die bildgebende Diagnostik mittels CT oder MRT. Ab einer Größe von 1 cm werden die Nebennierenrindenadenome zuverlässig dargestellt, so dass bei unauffälliger kontralateraler Nebenniere in den meisten Fällen auf eine weitergehende Lokalisationsdiagnostik verzichtet werden kann.

Besteht nach der bildgebenden Diagnostik ein Zweifel an der Diagnose (APA oder IHA) oder der Lokalisation des Adenoms, so sollte eine seitengetrennte Blutentnahme aus den Nebennierenvenen durchgeführt werden. Dabei wird im Blut beider Nebennierenvenen Cortisol und Aldosteron bestimmt. Die Quotienten von Aldosteron und Cortisol in den beiden Blutproben werden miteinander verglichen und so wird die Seite der autonomen Aldosteronproduktion erkannt. Diese Methode ist mit seltenen Komplikationen behaftet (Thrombose der Nebennierenvene, Nebenniereninfarkt), sie bietet jedoch die größte Aussagekraft und wird daher im eigenen Vorgehen bevorzugt.
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Operationsindikation

Behandlungsverfahren der Wahl beim einseitigen aldosteronproduzierenden Adenom und unauffälliger kontralateraler Nebenniere ist die unilaterale Adrenalektomie. In jüngster Zeit wurde über positive Erfahrungen mit partiellen Adrenalektomien berichtet, Langzeitergebnisse liegen diesbezüglich jedoch noch nicht vor.

Die Indikation zur bilateralen Adrenalektomie bei Patienten mit IHA besteht nicht, da die Folgen der Operation (lebenslang erforderliche Substitution von Glucocorticoiden) in keinem Verhältnis zum Benefit der Operation (mögliche Verbesserung der Hypertonie) steht. Bei eindeutig bilateraler Aldesteronhypersekretion erfolgt eine medikamentöse Therapie.
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Vorbereitung zur Operation

Vor der Operation ist eine ausreichende Behandlung der Hypertonie sowie ein Ausgleich der Hypokaliämie erforderlich. In dieser Phase ist der Einsatz des Aldosteronantagonisten Spironolakton (200-400 mg/Tag) empfehlenswert. 
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Operationsverfahren

Da es sich bei mineralocorticoid-produzierenden Nebennierenrindenadenomen zumeist um relativ kleine Tumore handelt, sind sie die idealen Indikationen für die minimal-invasiven Verfahren. Dabei sind die retroperitoneoskopischen Zugänge und die transabdominellen Vorgehensweisen im Prinzip gleichwertig.

Das schonendste und daher empfehlenswerte konventionelle Operationsverfahren ist der Zugang durch das Bett der 12. Rippe in Bauchlage des Patienten.
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Nachbehandlung

Zumeist kommt es nach der Operation zu einer Besserung der Hypertonie, was daran erkennbar ist, dass die antihypertensive Medikation reduziert werden kann. Nicht bei allen Patienten kommt es zu einer dauerhaften Normalisierung des Blutdrucks. Risikofaktoren für eine Persistenz des Hypertonus nach der Operation sind Geschlecht (Männer), Alter (über 40-50 Jahre) sowie die Länge des Zeitraumes, über den der Hypertonus bestanden hat. Dagegen werden die Auswirkungen des Mineralocorticoidexzesses auf den Elektrolythaushalt (Hypokaliämie) durch die Operation rasch und dauerhaft korrigiert. 
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