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Ausgewählte Erkrankungen: Adrenocortikales Karzinom

Das Nebennierenrindenkarzinom ist selten. Die Inzidenz liegt bei ca. 0,5 auf 1 Mio Einwohner. Die Prognose der Erkrankung ist ausgesprochen ungünstig. Zudem wird es meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 20%.
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Klinik

Das Nebennierenrindenkarzinom tritt am häufigsten im 4. und 5. Lebensjahrzehnt auf. Man unterscheidet zwischen endokrin aktiven und endokrin inaktiven Karzinomen. Dabei überwiegen die endokrin aktiven Karzinome, obwohl eine endokrine Symptomatik nur bei ca. 40% der Patienten besteht. Am häufigsten ist die autonome Glukocortikoidsekretion mit Ausbildung eines Cushing-Syndroms.

Bilden die Tumoren Androgen, so führt dies bei Frauen zur Virilisierung. Bei Männern kann eine Feminisierung mit Ausbildung einer Gynäkomastie sowie einer Hodenatrophie mit Oligospermie auftreten, wenn der Tumor Östrogene bildet. Östrogenproduzierende Tumore sind nahezu ausnahmslos maligne.

Selten zeigt sich beim Nebennierenkarzinom das klinische Bild eines Conn-Syndroms. Obwohl ein primärer Hyperaldosteronismus selten ist, findet sich eine hypokaliämische Hypertonie häufig als Folge einer Mehrsekretion von Steroidvorstufen. Sie besitzen ebenso wie Cortisol in hoher Konzentration eine mineralocortikoide Wirkung.
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Pathogenese und Pathophysiologie

Die Entstehung des Nebennierenrindenkarzinoms ist ungeklärt. Es tritt öfter bei familiären Tumorsyndromen (z.B. Li-Fraumeni-Syndrom, Carney-Trias,  Beckwith-Wiedemann-Syndrom) auf. 
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Diagnostik

Wenn Symptome der Raumforderung vorliegen, kann der Tumor mit allen bildgebenden Verfahren gut dargestellt werden. Die meisten Nebennierenkarzinome sind bei Diagnosestellung größer als 6 cm.

Die endokrine Diagnostik ist immer angezeigt, um auch bei klinisch endokrin inaktiven Tumoren eine subklinische endokrine Aktivität aufzudecken. Diese müsste ggf. im perioperativen Management berücksichtigt werden. Zusätzlich kann so unter Umständen ein Tumormarker zur Überwachung des postoperativen Verlaufes gefunden werden.

Eine diagnostische Punktion des Tumors zur histologischen Beurteilung ist nicht indiziert, da anhand der kleinen Gewebemengen keine verlässliche Diagnose gestellt werden kann. Zudem besteht aufgrund der Tumorgröße in der Regel ohnehin eine Operationsindikation.
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Differentialdiagnose

Nebennierenrindenadenome, Nebennierenmetastasen, retroperitoneale Tumoren, Phäochromozytome.
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Chemotherapie und Strahlentherapie

Weder die Chemotherapie noch die Strahlentherapie wurden bisher in Hinblick auf ihre Wirksamkeit in prospektiven randomisierten Studien überprüft. Eingesetzt wird vor allem Mitotane (Lysodren), welches selektiv adrenotoxisch wirkt. Zusätzlich kommen Doxorubicin, BCNU, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Cisplatin und Etoposid zur Anwendung1.

Die endokrinen Symptome von nicht resektablen Tumoren können mit den Adrenostatika Ketokonazol, Metyrapon und Aminoglutethimid behandelt werden.

Die Strahlentherapie des Nebennierenkarzinoms ist wenig erprobt. Sie wird gelegentlich für das Tumorstadium III nach Resektion des Tumors empfohlen.
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Operative Therapie

Der einzig kurative Ansatz in der Behandlung des adrenocortikalen Karzinoms ist z. Z. die radikale chirurgische Entfernung allen Tumorgewebes. Wegen der infausten Prognose ist die Operationsindikation bei Patienten mit Fernmetastasen sehr kritisch zu stellen. Beim Nebennierenkarzinom ist das laparoskopische Vorgehen kontraindiziert.
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Operationsindikation

Die Diagnose eines adrenocortikalen Karzinoms in den Stadien I-III stellt immer eine Operationsindikation dar, während beim Vorliegen von Fernmetastasen die Prognose so schlecht ist (5-Jahres-Überlebensrate bei maximaler Therapie 0%), dass eine chirurgische Entfernung nur zur Beseitigung lokaler Symptome als palliative Maßnahme erwogen werden sollte.

Lokalrezidive und metachrone Fernmetastasen sollten entfernt werden, da sich hier ein Überlebensvorteil für Patienten, bei denen das Tumorrezidiv vollständig entfernt werden konnte, ergibt.
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Operationsvoraussetzungen

Die bildgebende Diagnostik dient zur Planung des Zugangs und zur Beurteilung einer möglichen Beteiligung von Nachbarorganen. Da einige dieser Tumoren ähnlich den Nierenzellkarzinomen Tumorthromben in den ableitenden Venen bilden können, ist eine Darstellung der Vena cava inferior bzw. der linken Nierenvene (z.B. mittels Kernspin-Phlebographie) empfehlenswert.

Sollte bei großen Tumoren aus Radikalitätsgründen eine Mitentfernung der Niere erforderlich sein, so muss vorher eine szintigraphische Bestimmung der seitengetrennten Kreatininclearance Klarheit über die Funktion der gegenseitigen Niere geben haben.
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Operativer Zugang

Der Zugang richtet sich im wesentlichen nach der Größe des Tumors. Der thorakoabdominelle Zugang bietet die beste Übersicht.
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Ergebnisse

Die Mortalität nach Eingriffen wegen adrenocortikalen Karzinomen beträgt 4-10% und betrifft überwiegend Patienten mit den Tumorstadien III und IV.
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Langzeitergebnisse

Hierbei ist das Tumorstadium entscheidend. Die Prognose ist nur in geringem Maße von anderen Faktoren bzw. Tumorcharakteristika abhängig. Dies betrifft zum Beispiel das Alter: Patienten von weniger als 40 Jahren haben eine bessere Prognose als ältere Patienten. Patienten mit Tumorrezidiven haben eine um so bessere Prognose, je länger sie rezidivfrei waren.
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